Artikel om BDD ur tidningen Populär Psykologi (intervju med Sergej Andréewitch)

Vet inte hur gammal den här artikeln är men jag tyckte den var bra så tänkte lägga ut den här. Kanske kan den vara bra att ha för någon som vill förklara för en anhörig eller nåt. (Sedan är ju Dr. Andréewitch med också, och bättre och tydligare information om sjukdomen kan än så kan man ju inte få, tills killnad från många andra tidningar som skriver om sjukdomen men kanske inte riktigt har begreppet klart för sig).

Drabbad av den okända fobin
Därför blir Michael Jackson aldrig nöjd med sitt utseende

Artikel ur tidningen PS! Populär Psykologi & medicin Text: Kerstin Ljunggren

Michael Jacksons ansikte faller samman, ändå fortsätter stjärnan att mejsla om sitt utseende.
Missnöjd eller fylld av komplex? Svaret är nej. 44-årige Jackson lider av dysmorfofobi, en sjuklig skräck för att ha ett utseende med någon som helst defekt.

Dysmorfofobi känner ytterst få av oss till, ändå plågar denna fobi långt fler än vi kan ana.
Personer som drabbas av störningen fastnar för någon detalj i sitt utseende som upplevs som uppseendeväckande ful. I själva verket finns ingen sådan defekt alls, eller så är den mycket lindrig. Vad det istället handlar om är en totalt förvrängd självbild i kombination med stark ångest.
Det är lätt att tro att den här fobin är släkt med de olika typer av mindervärdeskomplex som många bär på när det gäller det egna utseendet, och att detta i sin tur beror på dagens allmänna utseendefixering. Det ligger därför också nära till hands att anta att människor som söker upp plastikkirurgen för att rätta till defekten är samma sorts människor som allmänt vänder sig till plastikkirurg.

Så är det dock inte. Mycket tyder på att dysmorfofobi är en helt avgränsad fobi, ett psykiskt sjukdomstillstånd. Den drabbade kan jämföras med en anorektiker när det gäller uppfattningen av det egna utseendet. Så som anorektikern uppfattar sin egen utmärglade kropp som oformligt tjock, så kan dysmorfofobikern uppfatta sitt eget ansikte som så fult att hon eller han inte kan visa sig bland människor. Detta trots att ingen annan ser något ovanligt eller fel.

Slutar fungera i det normala livet

Här är det viktigt för plastikkirurgen att känna igen de här patienterna när de kommer. I och med att det handlar om en störd kroppsuppfattning så finns risken att de allra flesta blir missnöjda med en operation. Patienten kommer att komma tillbaka. Och tillbaka. Behandlingen är alltså inte att operera, utan att istället försöka komma tillrätta med ångesten och de felaktiga tankarna kring utseendet. Eller som en amerikansk expert uttryckt det: Vi ska inte försöka ge kosmetiska lösningar på något som är ett psykiatriskt problem.

Det ligger nära till hands att tänka: Nog måste väl ändå de här patienterna höra till samma grupp som de som är allmänt missnöjda med sitt utseende? Handlar det inte bara om gradskillnader?
Svaret är nej. Det som kan förefalla handla om samma sak, rör sig i själva verket om två helt olika företeelser: Den som månar om sitt utseende och är beredd att lägga mycket pengar på ansiktslyftningar och operationer kan kanske misstänkas för att vara fåfäng, självcentrerad och ha dålig självkänsla. Men allt detta rör sig inom det normala. Den som lider av dysmorfofobi har en betydligt allvarligare problematik. Han har inte bara en helt förvrängd självbild. Han eller hon ägnar dessutom en oproportionerlig tid och kraft åt sin upplevda defekt.

Många dysmorfofobiker kan till slut inte fungera i ett normalt liv. De kan varken sköta skola eller arbete, eftersom de uppfattar sig själva som så monstruösa och groteska att de inte vågar gå ut. Fobin kan alltså utvecklas till något som blir totalt invalidiserande.

–En sån här patient känns igen genom att defekten som han eller hon vill rätta till inte går att upptäcka för en normal människa. Till en sådan patient säger jag: Jag tycker inte du ska lägga pengar på en operation. Jag tycker du ser bra ut. Det säger Michael Olenius, plastikirurg och verksam vid KirurgCentrum i Stockholm, och fortsätter:
–Om patienten ändå inte ger sig kan jag helt enkelt vägra att operera och be honom eller henne att söka upp en annan doktor. Att säga rent ut: Du har psykiska problem och bör söka psykiatrisk vård, det är väldigt svårt, så det gör jag inte.

–Det finns fall där jag låter mig luras och där jag alltså opererar. Vad som händer då är att patienten aldrig blir nöjd. Han eller hon hittar ständigt nya fel och vill göra nya opererationer. Jag har ett fåtal patienter som jag hållit på med i ungefär femton år nu. I något enstaka fall har faktiskt patientens ångest lättat ju mer jag hållit på. I två fall handlar det alldeles tydligt om dysmorfofobi.

–Jag tycker inte det här är ett stort problem för oss plastikkirurger, eftersom de här patienterna inte är många. Det vill säga, de som lider är kanske många, men de kommer inte så långt som till plastikkirurgen. De bearbetar sin ångest på sitt eget sätt, sminkar över och fixar med sin defekt hemma på kammarn. Men det är viktigt att man lär sig känna igen dem när de kommer, för det kan vara riskfyllt att börja operera. De blir nämligen inte lyckligare, istället förstärker man deras problematik genom att operera om och om igen. Det går heller inte att operera hur många gånger som helst. Det verkliga skräckexemplet är Michael Jackson, där hela ansiktet rasat till slut.

Det är inte en fråga om utseende

Vid Ångestcentrum på Karolinska sjukhuset i Solna finns psykiatern Sergej Andréewitch. Han har intresserat sig särskilt för ångestsyndrom och fobier och varit på flera kongresser i USA som handlat om just dysmorfofobi.
–Det här är ett sjukdomstillstånd som ännu är väldigt okänt här hemma, men i USA har man mer och mer börjat intressera sig för det. En intervju-undersökning visar att 50 procent av de amerikanska plastikkirurgerna var beredda att operera de här patienterna. Helt enkelt därför att de inte hade tillräcklig kunskap om tillståndet och dess konsekvenser, säger han.
–Vad som händer om man börjar operera är just att de här patienterna kommer tillbaka. Till slut kan de bli så missnöjda att det kan medföra stora problem. Det finns exempel där patienter har hotat sina läkare till livet. I USA har faktiskt två kirurger skjutits av besvikna patienter. Desperationen kan i undantagsfall driva patienten till våldshandlingar.

Sergej Andréewitch tror inte att den här störningen har med vår ökade utseendefixering att göra.
–Om det verkligen handlade om utseende, då skulle ju kvinnor drabbas oftare än män, eftersom deras självkänsla oftare är kopplad till utseendet och de dessutom är utsatta för ett mycket större tryck från mode och media. Men så är det inte, män och kvinnor drabbas lika ofta. Man har också jämfört kulturer där yta och utseende är extra viktiga, med kulturer där det inte är så och inte hittat någon skillnad. Man har till exempel jämfört studenter i USA och i Tyskland. I USA, sannolikt på grund av att utseende uppfattas som viktigare där, var det flera som sa att de var mycket missnöjda med någon detalj i sitt utseende. Ändå var det ingen skillnad i antalet dysmorfofobiker.

Symtomet finns beskrivet redan på 1891 av den italienske psykiatern Enrique Morselli. Så här skrev han:

Den dysmorfofobiske patienten är verkligen olycklig. Mitt i hans dagliga förehavanden, när han talar, läser, äter, överallt och när som helst är han upptagen av sin missbildning.

Drabbade är ofta perfektionister

Det finns alla grader av dysmorfofobi. De lindrigast drabbade vet om att deras upptagenhet är överdriven. De plågas av sina tankar, men de lyckas hålla ångesten någotsånär i schack. De människorna kan sköta både sitt arbete, sin familj och ha många vänner. När fobin är som värst utarmas hela den drabbades tillvaro. Han eller hon isolerar sig totalt och ägnar all sin tid åt den inbillade defekten. Där kan lidandet till slut bli så allvarligt att självmord känns som enda lösningen.
Vad är då orsaken till den här fobin? Det ligger nära till hands att anta att den har med en människas barndom att göra. Med brist på kärlek och uppskattning. Med känslan av att inte ha blivit älskad utan avvisad och kritiskt iakttagen.
Inte heller det tror Sergej Andréewitch:

–Självklart har det betydelse hur vi blir behandlade som barn. Troligen ökar risken att en ärftlig sårbarhet ska utvecklas till ett sjukdomstillstånd, om barnets självkänsla inte ges möjlighet att utvecklas på ett bra sätt. Men det förklarar inte varför det yttrar sig på just det här sättet. Det talar mer för något grundläggande, biologiskt, någon sorts felkoppling i hjärnan. Vi är ju alla programmerade för skönhet. Vi uppfattar den ofta i form av regelbundenhet och symmetri. De människor som drabbas av dysmorfofobi är ofta perfektionister till sin läggning. Känsligheten för symmetri är kanske extra starkt utvecklad hos dem. En teori är att det till slut kan slå över så att de börjar se defekter som inte finns. Det finns även forskare som framkastat teorin att de faktiskt ser omvärlden på ett annat sätt än vi andra.

–Det har gjorts experiment där man jämfört dysmorfofobiker med friska försökspersoner genom att låta dem rita av komplexa teckningar. Normalpersonen skissar då upp de stora dragen. De som lider av dysmorfofobi fastnar på detaljer. Precis så är det för en del av de drabbade när de tittar på sitt eget ansikte. De ser inte hela ansiktet, de ser ett blodkärl som är aningen brustet, vilket får dem att tycka att de ser ut som häxor, helt groteska.

Att spegla sig blir tvångsmässigt

Vid vilken tidpunkt i livet är det vanligt att sjukdomen bryter ut? –Den vanligaste tidpunkten är sena tonåren, men det finns beskrivet i lägre åldrar. Ett exempel är 4-åringen vars mamma var tvungen att plocka bort alla speglar i hemmet därför att han bara fastnade framför sin egen spegelbild, satt och stirrade på sig själv. Den här pojken utvecklade senare en allvarlig form av dysmorfofobi.
–Jag tror alltså inte på miljöns betydelse som grundläggande orsak. Vad som däremot kan utlösa eller förvärra sjukdomen, är till exempel en nedsättande kommentar från någon i omgivningen, säger Sergej.

Vilka delar av utseendet är det oftast man hänger upp sig på?
–Det är framförallt huden i ansiktet, näsan, håret och i viss mån tänderna. När det gäller huden är det ofta mindre blodkärlsbristningar och små fläckar man fokuserar på. När det gäller håret är det hårets form, fluffigheten, tjockleken. Resultatet kan bli att man har resväskor fulla med hårtorkar och olika hårvårdsmedel med sig varje gång man ska hemifrån. Hela badrummet är fullt med krämer och lotioner och smink.

Mycket tyder på att popstjärnan Michael Jackson lider av dysmorfofobi. Han uppvisar många av de typiska dragen: Han är aldrig nöjd med operationerna. Och de handlar om hud och näsa, de två allra vanligaste problemområdena. Han har dessutom redan långt innan hans ansikte började se så förstört ut som det verkar göra idag, dolt det med snusnäsdukar, stora glasögon, stora hattar - också ett typiskt drag. Hans fall kan illustrera vad som händer när man har möjligheter att gå vidare till idel nya operationer, när man har köpkraften - och läkarna inte sätter stopp.
- Det finns en glidande skala av insikt hos människor med dysmorfofobi. Michael Jackson verkar ha en viss insikt. Det får honom att - som så många andra - försöka dölja de verkliga motiven till operationerna. Han lär ha sagt att han lider av hudsjukdomen vitiligo, som ger vita fläckar i huden. I själva verket har han förmodligen genomgått någon sorts blekande behandling. Han lär också ha sagt att operationerna av näsan började med att han slog i näsan när han ramlade på scenen. Vilket knappast är sanningen.

Det viktiga för läkare är att veta vilka frågor de ska ställa för att känna igen de här patienterna. De är framförallt tre: Hur ofta tänker du på det här? Hur påverkar det ditt liv? Hur ofta speglar du dig eller kontrollerar på annat sätt ditt utseende?
–Just att tvångsmässigt och ideligen spegla sig är en av de mest typiska yttringarna, säger Sergej. Det finns dysmorfofobiker som är rena trafikfaror därför att de inte kan låta bli att hela tiden spegla sig i backspegeln när de kör bil.

Vad kan jag göra som anhörig?

När en människa börjar visa symptom som kan vara dysmorfofobi blir det mycket svårt för omgivningen. Sergej Andreéwitch ger råd om hur du som anhörig kan hjälpa och vara ett stöd.
–De flesta anhöriga blir helt förtvivlade och förvirrade, eftersom de aldrig hört talas om det här problemet. Många, särskilt den som är förälder, försöker väl i det längsta behandla det som om det är en normal osäkerhet det handlar om. Men du ÄR ju så söt, det är inget fel på dig, säger de. Det frustrerande är att ingenting de säger hjälper. Många vet till slut inte vad de ska ta sig till. Särskilt när sjukdomen tar sig rent handikappande uttryck. När ungdomar vägrar gå ut. Vägrar träffa andra människor. Får social fobi. Panikångest. Ägnar all sin tid åt att mixtra med defekten. Att peta, pilla, vanställa med pincett, nålar, gem. Det finns till och med de som ger sig på sitt ansikte med skalpell och själva börjar skära och skrapa. Hela livet handlar om att på olika sätt åtgärda defekten och dämpa ångesten.

–Svårigheten för de anhöriga är att det inte är lätt att få den sjuke att söka psykiatrisk hjälp, eftersom de själva inte tycker att de är sjuka, utan att det är defekten som är problemet. 90 procent utvecklar så småningom en depression och det kan vara en ingång till behandling.

–När jag får hit patienter med dysmorfofobi går jag in för att inte tala om defekten utan om depressionen. Att alltså inte beröra deras övertygelse om att de har en defekt. I stället säger jag: Med allt vad du varit med om, så enormt isolerad som du varit, så är det verkligen helt naturligt att du blivit deprimerad. Det kan fungera som en öppning så att vi ändå etablerar kontakt och kan inleda en läkemedelsbehandling.

Så kan fobin botas

I USA finns idag mottagningar och behandlingsmodeller för de här patienterna. I Sverige finns ännu inte några sådana, men Sergej Andréewitch hoppas kunna bygga upp det på Karolinskas Ångestcentrum.

Vad finns det då idag för möjligheter till behandling?

–Det är, i svårare fall, först och främst psykofarmaka som kan dämpa ångesten, minska tvångsmässigheten och bota en eventuell depression. Antidepressiva mediciner har visat sig ha effekt, även på de riktigt allvarliga fallen där sjukdomsinsikten brister. När ångesten dämpats och tvångsmässigheten lindrats är det så kallad kognitiv beteendeterapi som visat sig effektiv. Alltså tanke- och beteendeförändrande terapi. Det kan gå till så att patienter tas ut i de miljöer de varit räddast för. Om en patient trott att han eller hon inte kunnat gå in i en affär därför att alla då skulle gå ut, så görs ett sådant besök. Har patienten trott sig se så grotesk ut att alla på tunnelbanan kommer att stiga av om hon kommer på, så får patienten åka tunnelbana. På det här sättet utmanas de automatiska feltankarna. Sen har gruppterapi också visat sig ge goda resultat. Patienterna får träffa andra som ser helt normala ut, men som säger sig plågas av precis samma tankar som de själva.

–Det har visat sig att med kognitiv beteendeterapi blir hälften av de drabbade friska. Inte så att de helt slutar att bära på sina felaktiga självbilder, men de lär sig att intellektuellt bli medvetna om självbilden och att hålla den stången så att den inte förstör hela livet.
–Insiktsbetonad, så kallad psykodynamisk psykoterapi, har däremot ingen visad effekt. Precis som det sällan har effekt på andra fobier och tvångssyndrom. Att söka förklaringar till varför de här feltankarna finns leder inte till minskade symtom, de kan istället förvärras.

Det är idag oklart huruvida dysmorfofobi ökar eller inte, men de som drabbas är flera än man trott, 0,5 procent av befolkningen, alltså en person på tvåhundra. Att de flesta av oss aldrig hört talas om problemet beror på flera saker. De riktigt sjuka, de som blir socialt invalidiserade av sin fobi, dem ser vi inte för de stänger in sig. De som lyckas fungera ute på arbetsplatser och i skolor, de döljer sin hemlighet, eftersom de vet att de skulle anses galna om de avslöjade den.
Både de själva och deras anhöriga lider, säger Sergej Andréewitch. Jag hoppas att vi kan komma igång med ett behandlingsprogram inom en snar framtid. Resultaten av den moderna behandlingen är lovande, så det finns hjälp.